Declaració responsable per a menors d'edat

 

 

En/na amb DNI/NIE com a pare, mare o tutor/a de amb DNI/NIE

Declaro responsablement:

 

  1. Que el meu fill/a durant els darrers 14 dies i en aquest moment:

    1. No presenta cap simptomatologia compatible amb la Covid-19 (febre, tos, dificultat respiratòria, malestar, diarrea...) o amb qualsevol altre quadre infecciós.

    2. No ha estat positiu/iva de Covid-19 ni ha conviscut amb persones que siguin o hagin estat positives.

    3. No ha estat en contacte estret amb cap persona que hagi donat positiu de Covid-19 ni que hagi tingut simptomatologia compatible amb aquesta malaltia.

  2. Que disposa del calendari vacunal actualitzat.

  3. (Seleccioneu una de les dues opcions)

  4.  Que el menu fill/a no pateix cap de les malalties seguents:

    1. Malalties resporatòries greus que necessiten medicació o dispositius de suport ventilatori.

    2. Malalties cardíaques greus.

    3. Malalties que afecten al sistema immunitari (per exemple, aquells infants que necessiten tractaments immunosupressors).

    4. Diabetis mal controlada.

    5. Malalties neuromusculars o encefalopaties moderades o greus.


     Que el menu fill/a pateix alguna de les malalties següents i que he valorat amb el seu metge/metgessa o pediatre/a la idoneïtat de rependre l'activitat/entrenaments:

    1. Malalties resporatòries greus que necessiten medicació o dispositius de suport ventilatori.

    2. Malalties cardíaques greus.

    3. Malalties que afecten al sistema immunitari (per exemple, aquells infants que necessiten tractaments immunosupressors).

    4. Diabetis mal controlada.

    5. Malalties neuromusculars o encefalopaties moderades o greus.

  5. Que he pres la temperatura al meu fill/a abans de sortir de casa per anar al Club Natació Barcelona i que, no té febre ni presenta algun dels símptomes compatibles amb la covid-19.

  6. Que conec l’obligació d’informar a l’entitat de l'aparició de qualsevol cas de covid-19 en el nostre entorn familiar i de mantenir un contacte estret amb l’entitat davant de qualsevol incidència.

  7. Que conec i he traslladat al meu fill/a els protocols de prevenció, higiene i seguretat disposats per l’entitat esportiva, i complirà responsablement en la seva totalitat les pautes que hi figuren. Accepto, igualment, que en cas d’incompliment d’alguna d’elles podrà ser exclòs/sa de l’entrenament, l’activitat i/o de la instal·lació esportiva.

I, perquè així consti, als efectes del meu fill/a, signo la present declaració de responsabilitat i consento explícitament el tractament de les dades que hi ha en aquesta declaració.

 

Signatura:

 

Esborra

 

Barcelona, 24 de Setembre de 2020

 

Si vols rebre una còpia al teu email, introdueix-lo a continuació